入 会 申 込 書

 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　

社団法人太平洋諸島地域研究所　御中

　

　　　貴研究所の設立主旨と事業目的に賛同し、入会を申し込みます。

　

　

会員の種類

□維持会員(個人、法人の組織）	年会費1口　100，000円	口数　　　口
□普通会員(個人）	年会費1口 　　10,000円	口数　　　口

　　　会員の種類をチェックし、会費口数をお書きください。

法人等の入会

フリガナ 組織名：	フリガナ 代表者：　　　　　　　　　　　　 　　 　　　 印
住所：〒
（連絡場所）*住所と異なる場合
電話：	FAX：
担当部局：	担当者：
E-mail：

個人の入会

フリガナ　 氏名：　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　印	紹介者
住所：〒
電話：	FAX：
E-mail：
所属／職業：
関心対象：